Pengajuan klaim

Hospital Income

img-vector

Hospital Income

Prosedur

Kami memberikan kemudahan bagi nasabah dalam setiap proses dan tahapan termasuk pada proses pengajuan klaim.

Langkah mudah pengajuan klaim

 

Langkah 1: Lengkapi formulir pengajuan klaim

Lengkapi formulir pengajuan kliam sesuai dengan klaim yang akan diajukan. Anda diharuskan untuk mengisi formulir lengkap dengan semua detail yang berhubungan dengan pemegang polis, seperti: nomor ID/nomor paspor, nomor polis/nomor anggota, nama pemegang polis, dsb.

 

Langkah 2: Sertakan dokumen asli, rekam medis & tagihan

Berdasarkan klaim yang diajukan, sertakan semua resep asli bersama dengan tagihan/kuitansi, rekam medis asli atau fotokopi (dikeluarkan oleh dokter yang bersangkutan), dan dokumen-dokumen pendukung lainnya untuk klaim rawat inap atau perawatan medis.

 

Langkah 3: Sertakan semua dokumen yang diminta bersama dengan formulir pengajuan klaim

Ketika formulir pengajuan klaim sudah diisi lengkap dan semua dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap, serahkan pada PT AXA Financial Indonesia melalui pos ke:

Departemen Klaim
PT AXA Financial Indonesia
AXA Tower lt. 17
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Fax: +62 21 7279 3111

 

Kami selalu siap untuk membantu Anda. Jika ada hal-hal yang ingin Anda tanyakan, jangan ragu untuk menghubungi kami:

Informasi Polis
Customer Care Centre AXA Financial Indonesia
Tel: +62 21 3005 9999
Fax: +62 21 3005 8009
Email : customer@axa-financial.co.id

Persyaratan

Pengajuan Klaim Hospital Income harus melengkapi data-data sebagai berikut :

  1. Fotokopi Polis Tertanggung (dengan status aktif).
  2. Fotokopi KTP Tertanggung, Pemegang Polis.
  3. Mengisi Formulir Surat Keterangan Dokter Umum/Spesialis (diisi dengan lengkap oleh dokter yang merawat).
  4. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim Hospital Income (diisi dengan lengkap).
  5. Kuitansi asli Rawat Inap dari Rumah Sakit beserta perinciannya (Bila ajukan fotokopi harus dilegalisir dan penjelasan alasan pengajuan dengan kuitansi fotokopi legalisir oleh Tertanggung).
  6. Kuitansi asli pembelian obat, harus dilengkapi dengan:
    1. Fotokopi resep obat dan infus
    2. Fotokopi resep alat-alat yang dipakai untuk pengobatan
  7. Kuitansi asli pemeriksaan laboratorim dan melampirkan semua hasil pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari:
    1. Hasil Laboratorium
    2. Rontgen / Thorax, CT Scan
    3. USG, EKG, EEG, ECHO, PA
    4. Pengajuan Klaim maks. 30 hari dari tanggal dirawat.

Dokumen Penting

Formulir Klaim Rawat Inap

Unduh Sekarang

Formulir Surat Keterangan Dokter Klaim Rawat Inap

Unduh Sekarang